【事故案例教训】如何进行工艺安全管理（PSM）？

对于企业来说，每一个发生的事故都会对企业安全生产造成影响，但事故中所暴露的管理缺陷、防范措施不到位等问题若能及时获得重视，也能起到帮助企业完善安全管理的作用。比如，从以下案例分析中我们就可获得关于改善工艺安全管理（PSM）方面的突破点。

1、案例分析

2010年7月16日，某石化公司在原油卸油注剂过程中发生重大火灾爆炸事故。直接原因：油轮卸载后，管道仍继续注入含50%双氧水化学缓蚀剂，双氧水分解产生热量和氧气在管道内部积聚，造成管道内部发生火灾和爆炸，进而引起整个罐区着火爆炸。该起事故暴露出的工艺安全管理（PSM）问题有：

（1）工艺安全信息不健全。没有向操作工明确化学缓蚀剂的物化特性，没有提供该物质热稳定性和化学稳定性资料。操作工在不了解物质危害性的情况下，难以作出正确的工艺操作危害预判。

（2）没有进行工艺危害分析。事故单位对所加入原油脱硫剂的安全可靠性没有进行科学论证。如果使用PHA各种分析方法肯定能对该工艺加入缓蚀剂的危害进行辨识、分析，并采取必要的措施消除和减少危害。

（3）没有严格的操作程序和安全惯例。原油脱硫剂的加入方法没有正规设计，没有对加注作业进行风险辨识，没有制定安全作业规程。原油接卸过程中安全管理存在漏洞。指挥协调不力，管理混乱，信息不畅，有关部门接到暂停卸油作业的信息后，没有及时通知停止加剂作业，事故单位对承包商现场作业疏于管理，现场监护不力。

（4）没有严格的变更管理。该管道原设计没有注剂系统，是在管道的放空阀变更为注剂口，该变更没有进行严格变更管理。

2、具体工艺安全管理（PSM）措施

（1）建立全面的工艺安全信息（PSI，ProcessSafetyInfor-mation）。工艺安全信息包提供了对工艺或生产过程的描述，为鉴别和理解工艺过程所包含的危害提供了基础，是工艺安全管理（PSM）努力的第一步。必须以书面形式建立一个权威性的工艺安全信息包，并建立一个管理制度定期检查和更新工艺安全信息包，保证其当前性和准确性。工艺安全信息包（PSI)一般由三部分组成：物质的危害性，工艺设计依据，设备设计依据。

（2）进行系统的工艺安全分析（PHA，ProcessHazardsAnalysis）。系统地识别、评估并制定措施来控制工艺过程中重大的危害。PHA主要内容包括：风险识别、后果分析、风险评估、人为因素和设施选址的评估、本质安全分析、建议的提出等。PHA分析方法很多种，目前常用的有以下五种：危险与可操作性研究（HAZOP）；故障假设/检查表法（WhatIf/Checklist）；故障类型及影响分析（FMEA）；保护层分析（LOPA）；事故树分析（FTA）。

95%到97%的危害性事件能够通过WhatIf或HAZOP识别出来；3%到5%要用FMEA或LOPA；大概1%要用故障树分析(FTA)。目前石化储运常用的PHA分析方法主要还HAZOP。

（3）严格的操作程序与安全惯例。操作程序是向工艺操作人员解释安全操作参数的确切含意，其中偏离工艺限值的操作对安全、健康、和环境的影响需说明了用以纠正或避免偏差的步骤。安全惯例提供精心规划的程序和/或许可证体系，在非常规作业前进行查和核准。需做到以下三点：操作程序必须有打印文本，使用人员容易获取，发生变更时及时更新；每个人包括操作工，工程师和一线主管都参与操作程序和安全惯例的编写和执行；除了正常生产之外，还应该将紧急操作、紧急停车和临时操作纳入书面的操作程序内容中。

通过以上方式写出的操作程序与安全惯例才是符合石化储运操作人员实际的操作规程，否则就会出现些操作规程的不操作，操作的不写规程，从而操作规程就会变成摆设的程序文件无法执行。

（4）严格的工艺变更管理（MOC，ManagementOfChange）。工艺变更可能会使原先的危害评估失效，并带来新的危险；因此，所有对于已形成技术文件的工艺变更必须进行审核。操作程序的变更必须被记录在案，在执行操作变更之前人员必须经过培训。任何变更失效都有可能造成重大事故，许多严重事故出现在重大变更后的6个月之内。变更管理本身只是一个程序，只有和其它工艺安全管理（PSM）要素共同作用才能产生积极效果。

对于企业来说，做好工艺安全管理（PSM），不仅要有效落实各项工艺安全管理（PSM）制度，还要善于发现问题，及时解决问题，发生事故后，企业还要善于吸取事故教训，对事故暴露出的问题进行逐一分析、逐一解决，以此保证后续工艺安全管理（PSM）措施的有效落实。