【化工企业工艺安全管理（PSM）实施导则】如何进行工艺事故/事件管理？

对于化工企业来说，每个已发生的工艺事故/事件都是企业完善工艺安全管理（PSM）相关制度，建立相应风险预防控制措施的重要依据。那么，企业该如何有效开展工艺事故/事件管理呢？对此， 我国《化工企业工艺安全管理实施导则》（AQ/T3034-2010）有如下规定：

1、工艺事故/事件调查和处理程序

企业应制订工艺事故/事件调查和处理程序，通过事故/事件调查识别性质和原因，制定纠正和预防措施，防止类似事故的再次发生。该程序应能够：

（1）准确划分事故的类别；

（2）明确调查小组的要求和职责；

（3）提出与事故调查有关的培训要求；

（4）鼓励员工报告各类事故/事件，包括未遂事故；

（5）通过事故调查找出导致事故的直接原因和根源，并提出对应的改进措施，以防止发生类似事故或减轻事故发生时的后果；

（6）及时落实事故调查报告中的改进措施；

（7）提出事故调查的文件要求。

2、成立调查组

调查组要包括至少一名工艺方面的专家，如果事故涉及承包商的工作还要包括承包商员工，还有其他具备相关知识的人员和有调查和分析事故经验的人员。

3、事故调查时机和方法

事故调查的启动应尽可能迅速，一般不晚于事故发生后48小时。可以选择的事故根源分析方法有很多种，如头脑风暴（Brainstorming）、事故树（FTA）等。

4、证据收集

在事故调查过程中收集的证据包括：

（1）物理证据：残余的物料、受损的设备、仪表、管线等；

（2）位置证据：事故发生时人、设备等所处的位置，工艺系统的位置状态；

（3）电子证据：控制系统中保存的工艺数据、电子版的操作规程、电子文档记录、操作员操作记录等；

（4）书面证据：交接班记录、开具的作业许可证、书面的操作规程、培训记录、检验报告、相关标准；

（5）相关人员：目击者、受害人、现场作业人员及相关人员面谈、情况说明等。

5、编制事故报告、落实改进措施

（1）事故调查报告事故调查完成后，需要编制事故调查报告，报告至少包括以下内容：①事故发生的日期；②调查初始数据；③事故过程、损失的描述；④造成事故的原因；⑤调查过程中提出的改进措施。

（2）跟踪落实改进措施企业应规定如何跟踪、落实事故调查小组提出的改进措施。在实际执行改进措施的过程中，可能会发现因为客观条件的限制，某些最初提出的改进措施难以实际落实，或者有更好的方案可以采用，都需要有书面的说明和记录。

（3）调查报告保存期限重大事故报告永久保存，一般事故至少保存5年。除政府要求的报告外，企业应对事故报告保存的期限予以明确。

6、未遂事故/事件管理和经验共享企业应制定未遂事故或事件管理程序，鼓励员工报告未遂事故/事件，组织对未遂事故/事件进行调查、分析，找出事故根源，预防事故发生。完成事故、未遂事故调查后，企业要组织开展内部经验交流，同时应注重外部事故信息和教训的引入，提高风险意识和控制水平。

安全风险事故一直是化工企业安全生产的一大阻碍，工艺事故/事件管理作为工艺安全管理（PSM）核心要素之一，在预防事故/事件发生方面具有突出作用，因此，结合《化工企业工艺安全管理实施导则》（AQ/T3034-2010）相关规定，制定符合企业实际的工艺事故/事件管理制度成为企业开展PSM的必然选择。