天泰志远安全事故分享：“7.13”机械伤害事故

2009年7月13日，某钢管厂发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，3人受到处罚。事故起源于员工无视操作规程，在翻管器上钢管已经滚动的情况下进行清除焊瘤作业。具体情况，天泰志远为您分享如下：

一、事故经过

7月13日12时，某钢管厂切引熄弧板、清渣、取样岗位在进行钢管生产过程中，李某、杜某（东端）与郑某（西端）配合作业。在切引熄弧板、清渣作业完成且钢管被横移车移至翻管器上后，郑某喊话告知东端人员启动翻管器进行翻管作业。此时，位于杜某身后的李某突然发现南侧台架上放置的钢管端头处有焊瘤未清除干净，并快速跑向钢管，欲进行清除焊瘤作业。郑、杜二人没有来得及制止，李某已被滚动的钢管与台架上的钢管挤伤倒地，因颈、胸受挤压严重，经抢救无效死亡。

二、原因分析

（一）直接原因

李某在翻管器上钢管已经滚动的情况下，对台架上放置的钢管进行清除焊瘤作业，被钢管挤压致死。

（二）间接原因

1、钢管翻转、滚动区域没有防止人员误进入的防护、警示措施，钢管两端未装灯光报警装置。

2、车间对岗位员工现场违章操作监管不到位，班组管理不严，尤其是配合作业时，同岗位员工之间的安全监督、安全提醒不够。

3、李某违反“钢管移动时，不得在移动区域穿行”的规定，冒险进入危险区域。

（三）管理原因

1、执行集团公司HSE九项管理原则和反违章禁令缺乏力度。员工违章行为没有根除，对违章行为教育、检查、处罚不够。

2、现场风险控制不到位。安全生产危害因素识别不全面，特别是班组、岗位危害因素识别不到位。

3、对岗位员工安全教育培训没有达到预期效果，岗位员工安全操作没有严格按照规定执行。

4、基层、车间、班组安全活动开展不扎实。班前风险交底、班间安全监督缺乏力度。

5、针对生产任务饱满的现状，没有对连续生产、职工疲劳带来的风险进行充分评价。

三、责任追究

该起事故共有3人受到处理，1人被通报批评，1人被行政警告，1人被免职。其中，受到处理的处级干部3人。

四、防范措施

1、对事故单位实施停产整顿。在切引熄弧板作业现场钢管两端加装灯光报警装置；在现场设置警示牌，提示“管子滚动请勿靠近”；在现场划分安全区域、设置警示标志和防护栏，并扩大工作区域；加快实施台架滚动改横移车输送整改项目。

2、开展了相关专业联合事故调查，召开事故分析会，部署覆盖全公司的“大讨论、大检查、大整改”活动。

3、加强基层现场建设工作。从基础设施——工艺流程——区域划分——设备定置——工具工装——管路管网——安全设施——物流人流——班组园地——现场文化——环境卫生11个方面进行安全能力评价，提出整改提高方案，加快整改节奏，并进行专项考核验收。

4、重新对各操作岗位和作业场所进行风险辨识。修订完善安全规章制度、岗位安全操作规程和HSE作业指导书。同时对作业人员加强本岗位操作规程培训和教育，使广大员工在作业过程中严格执行安全操作规程。

5、狠抓生产现场安全责任制的层层落实。修订完善生产单位、班组、岗位和个人职责，加大对职责履行情况的考核，使基层员工在确保本岗位、本班组、本单位优先化解安全风险的前提下开展生产。

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